La pandemia ha evidenciado las serias limitaciones del sistema de salud de nuestro país, caracterizado por su segmentación y exclusión social, su fragmentación organizacional, débil rectoría y centralización geográfica de recursos y capacidades. Mientras que su fragmentación responde a la lógica de creación de subsectores para atender a grupos sociales diferenciados, su débil rectoría se manifiesta en la incapacidad del Ministerio de Salud (MINSA) para garantizar la implementación de políticas y normas y la articulación de intervenciones a nivel local, regional y nacional. A ello hay que agregar la débil regulación del sector privado, que ha llevado a una excesiva mercantilización de la salud, y al encarecimiento progresivo y abusivo de la atención.

La insidiosa privatización de la seguridad social, la compra de servicios privados por el sector público y la cooptación gubernamental por parte de intereses privados conviven con un mercado oligopólico. Dos grupos económicos controlan la mayor parte de la oferta de salud: CREDICORP posee 74 centros médicos, cinco clínicas, tres cadenas de laboratorios y la compañía de seguros Pacífico; mientras que el Grupo Breca, con participación del Banco Continental, es propietario de la Clínica Internacional y la compañía de seguros Rímac. La integración vertical -compañías de seguros con clínica propia- limita la libre competencia: el alza de costos de las clínicas se traslada a las compañías de seguros y finalmente a los precios de las primas y copagos que abonan los asegurados. Por si fuera poco, el grupo Intercorp, de Interbank, controla alrededor del 90% del mercado de las cadenas de farmacias a través de INRETAIL.

Varias normas enmarcadas en la implantación de un modelo económico promercado amparan esta situación, entre ellas la ley de modernización de la seguridad social y la ley de aseguramiento universal en salud. Se trata de una normativa para la progresiva y velada privatización de los servicios públicos a través del intercambio de servicios y las asociaciones público-privadas, y que da lugar a la corrupción pública y privada.

Esta configuración explica el tipo de respuesta que ha tenido el sistema de salud frente a la pandemia. Para empezar, en todos los subsectores de salud, la atención médica cotidiana se ha restringido significativamente, perjudicando a la población más vulnerable: personas con enfermedades crónicas, salud mental, VIH, TBC, cáncer, etc. Además, la corrupción endémica del sector salud ha encontrado la oportunidad para el robo de material de protección y pruebas de descarte.

De otro lado, tenemos el hecho que las acciones y costos del descarte de casos y seguimiento de contactos haya recaído casi exclusivamente en el MINSA, sin una participación significativa del sector privado. Y pese a que existe una ley de atención de emergencias, las clínicas privadas exigen fuertes sumas de dinero como garantía para atender las emergencias por COVID-19. Los excesivos costos de atención en las unidades de cuidados intensivos de las clínicas privadas (10 a 15 mil soles diarios) suponen gastos por encima de la capacidad económica de los pacientes, que en muchos casos han tenido que ser referidos a ESSALUD, después de endeudarse terriblemente.

A ello se agrega el abusivo sobreprecio de medicamentos (con incrementos de 100 a 200 veces su precio comercial). Esto es facilitado por la débil regulación y el carácter monopólico del mercado de farmacias, donde se especula con el precio de insumos médicos (gel desinfectante, alcohol, mascarillas, etc.). Asimismo, se ha producido escasez de hidroxicloroquina, interrumpiendo el tratamiento de pacientes con enfermedades autoinmunes. La pandemia, en breve, ha evidenciado tanto la ineficacia del Estado como los límites del modelo económico.

Límites de la estrategia actual frente a la pandemia

Para conducir la lucha contra la pandemia, el MINSA constituyó el Comando de Operaciones por COVID-19, comprendiendo todos los subsectores de salud (MINSA, ESSALUD, el sector privado y las sanidades de las FFAA y la PNP), dejando bajo la dirección del Minsa todas las entidades públicas y privadas de salud.

Su accionar se centra en el manejo clínico en unidades de cuidados intensivos, el aprovisionamiento de recursos, la información de la atención, la informatización de procesos y la coordinación de la movilización de recursos. El comando nacional viene constituyendo comandos regionales, en muchos casos dirigidos equivocadamente por militares; sin embargo, éstos no están siendo efectivos para controlar la pandemia.

La estrategia del Comando Nacional está limitada a la coordinación operativa y colaboración de los subsectores para el abordaje clínico, epidemiológico y de información de la pandemia. Ha empleado peligrosamente un lenguaje militar (combate, enemigo, cerco, primera línea, arsenal terapéutico, comando único), que resulta contraproducente ante un desastre de alcance social, en tanto distorsiona el rol de los actores involucrados. Este lenguaje legitima decisiones que, si bien están dirigidas a proteger a la población, también afecta los derechos y libertades de los ciudadanos por las fuerzas armadas y policiales, lo cual puede fomentar salidas autoritarias a las múltiples crisis desatadas por la pandemia.

Este enfoque no basta para abordar los problemas generados por la pandemia. La epidemia exige regulaciones contra la especulación de productos, la usura con los servicios esenciales, la concertación de precios de medicamentos, el acaparamiento y poca disponibilidad de genéricos en farmacias, el incumplimiento de la provisión del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, las absurdas exclusiones en los seguros privados y la ausencia de programas de salud pública en todos los subsectores. Estas acciones necesarias colisionan con el marco legal de libre mercado de la actual Constitución y confrontan algunos dogmas del neoliberalismo: Estado subsidiario, regulación de precios, libertad de empresa, etc.

Una limitante clave para el uso compartido de recursos sanitarios es la gran heterogeneidad de tarifas entre los subsectores, debido a que, según la ley ”los únicos precios que pueden fijarse administrativamente son las tarifas de los servicios públicos”,¹ esto es, que los privados establecen sus precios. Otro ejemplo de “candado” legal es el caso del acaparamiento. Para promover el “libre mercado”, el acto de ocultar bienes para alterar sus precios y lucrar fue eliminado como delito del Código Penal.² Y si bien la especulación sí está tipificada como delito, definiéndose como “poner en venta productos de primera necesidad a precios superiores a los fijados por la autoridad”, ³ lo cierto es que no existen normas que establezcan cuáles son considerados productos de primera necesidad, ni que fijen sus precios.

No obstante, en situaciones excepcionales el marco legal permite actuar en otro sentido. En caso de epidemias la Autoridad de Salud puede disponer la utilización de todos los recursos médico-asistenciales de los sectores público y privado en las zonas afectadas.⁴ Esta norma nunca se ha aplicado; podría usarse de diversas formas. Por ejemplo, Irlanda ha confiscado temporalmente las clínicas privadas. Otra manera es regulando precios de servicios o bienes esenciales, con el correspondiente justiprecio.⁵

No obstante, ni la norma de creación del Comando COVID-19 ni el decreto legislativo para el intercambio de servicios toman en consideración este aspecto de la Ley General de Salud. Más bien, se insiste en un arreglo de coordinación y en un intercambio de servicios en el marco de la ley de aseguramiento en salud, mecanismos que no han logrado una articulación mínima de nuestro fragmentado sistema de salud.

Hacia la recuperación de la salud pública

Es urgente reorientar la estrategia frente a la pandemia y generar condiciones para una reforma integral del Estado para la salud. Superar la segmentación, fragmentación y exclusión del actual sistema debe hacerse en el marco de un Sistema Nacional de Salud y Protección Social que priorice la salud como derecho y universalice el acceso a prestaciones en función de las necesidades de la ciudadanía. De lo contrario, se corre el riesgo de agravar las múltiples crisis en curso. Enumero a continuación algunos de los ejes que deben tenerse en cuenta para ese cambio de orientación.

Un primer asunto es fortalecer la gobernanza sectorial, centralizando la conducción en la Autoridad Sanitaria para disponer de todos los recursos públicos y privados necesarios para enfrentar la pandemia, y en las regiones, mediante un mando compartido entre niveles de gobierno.

Otro eje clave será fortalecer el primer nivel de atención. En lugar de centrarse en el hospital que trata casos graves, en muchos casos infructuosamente, el enfoque debe cambiar hacia la atención primaria de la salud. El objetivo es romper la cadena de contagio mediante la detección y aislamiento temprano de casos y contactos, así como la atención de los casos leves y moderados. Es necesario constituir equipos de salud comunitarios territoriales, desde los centros y puestos de salud y empleando un sistema de información georreferenciado.

Luego, es necesario articular la atención hospitalaria, con establecimientos públicos y privados bajo supervisión gubernamental, para garantizar el funcionamiento de protocolos de atención y disponer de todos los recursos sanitarios. Ello requiere una central unificada de emergencias para la referencia de pacientes, una norma que defina los servicios y los medicamentos que deben considerarse productos de primera necesidad, y además permita fijar tarifas uniformes. Finalmente, se debe regular y supervisar el precio de medicamentos en clínicas privadas para evitar abusos.

Respecto a la dependencia externa para el suministro de insumos y equipos críticos, se requiere una norma que faculte al Estado a producir los equipos biomédicos, materiales e insumos médicos y de bioseguridad requeridos. Asimismo, se debe levantar las patentes de todas las medicinas requeridas, que incluyen medicamentos bastante costosos como el Tocilizumab, para posibilitar el uso de genéricos.

Finalmente, es necesario reanudar el funcionamiento de los servicios de salud, empezando por la atención de pacientes con patologías críticas. Lo prioritario es un plan de continuidad de la atención de la demanda desplazada por el COVID-19, inicialmente con telemedicina. Para ello se debe ampliar el plan esencial de aseguramiento en salud, incorporando los problemas de salud más frecuentes y estableciendo tarifas para los principales procedimientos. No debe dejarse de lado desarrollar programas en salud pública en todos los subsectores, con programas y protocolos de alcance sectorial y mecanismos de coordinación y supervisión para su implementación progresiva. Y una acción urgente y posible: revisar las tarifas de los seguros privados, para establecer criterios que lleven a su reducción temporal, mientras la atención médica esté suspendida.